삼차신경(Trigeminal nerve), 삼차신경통(Trigeminal neuralgia)

삼차신경 (Trigeminal nerve)

 

삼차신경의 기능

이름은 삼차신경이지만, 12개의 뇌신경 중 5번 신경입니다.

안면부의 감각을 뇌로 전달하고, 저작근(씹는 근육, 턱운동)의 움직임 및 근육반사등을 담당합니다.

삼차신경은 양쪽으로 있으며 각각 안면부를 반쪽씩 담당합니다. 한쪽 삼차신경은 3개의 분지로 나뉘어 있으며, 각 분지는 안면부를 크게 안와부신경분지(V1), 상악부신경분지(V2), 하악부신경분지(V3) 이렇게 3부분으로 나누어 지배합니다.

 

나중에 글을 올릴 기회가 있겠지만 임상신경학에서는 일반적인 감각을 신경해부학적인 구조에 기반하여 터치(touch), 고유감각(proprioception, 의식적 & 무의식적, 내 몸, 관절 및 근육의 자세 및 위치등을 파악하는 감각), 온도 및 통증감각(temperature, pain)으로 나누어서 봅니다. 

 

좁은 의미로는 삼차신경을 외부에서 뇌간 안쪽에 신경핵까지 이어지는 말초신경만을 의미할 수도 있지만 이어지는 뇌구조를 모르면 기능을 이해하기 힘들므로 같이 정리해 보도록 하겠습니다.

 

 

 

기능에 따른 삼차신경의 신경해부학

 

 

감각신경의 뉴런은 보통 3단계로 구성되어 있습니다.

삼차신경의 주된 기능도 감각신경이므로 3단계로 이루어져 있습니다.

감각신경의 신경핵은 주로 신경절에 위치하면서 말초와 중추로 축삭돌기(axon)을 뻗는 형태로 되어있습니다.

얼핏보기에 신경이 두 개인 것 같아보이지만 한개가 축삭(말초쪽 & 중추쪽)이 두 갈래인 것입니다.

 

안면부의 터치 (light touch)

신경전달경로

안면부의 촉각을 전달하는 신경(first order neuron)의 신경핵은 삼차신경절(gasserian ganglion)에 있습니다.

 

중추신경쪽 축삭은 교뇌의 삼차신경 주감각핵(main sensory nucleus, 신경전달경로 그림1)에 시냅스 후 주감각핵에서 나온 신경(second order neuron)은 반대측 뇌간으로 건너가거나 건너가지 않은 후 양갈래로 삼차신경시상로(trigeminothalamic tract)를 따라 상행후 시상(thalamus)의 복후내측(ventro-posterior-medial, VPM)핵에 시냅스합니다.

시상(thalmus), VPM

여기서 시작된 세번째 신경(third order neuron)은 두정엽의 일차감각영역(primary sensory area of parietal cortex)으로 최종적으로 도착합니다.

시상에서 두정엽으로

 

 

안면부의 통각, 온도감각 (pain and temperature)

 

안면부의 통각, 온도감각을 전달하는 신경(first order neuron)의 신경핵도 삼차신경절(gasserian ganglion)에 있습니다.

이 신경도 극성이 두 개로, 중추쪽 신경은 교뇌로 들어갑니다.

교뇌로 들어간 신경은 바로 신경핵과 시냅스하지 않고, 동측의 연수(medulla, 뇌간 제일아랫부분구조)를 타고 내려갔다가(descending tract) 삼차신경척수핵(spinal nucleus of trigeminal nerve, 신경전달경로 그림2)에 시냅스합니다.

시냅스 할 때 V1(안분지)에서 온 신경은 등쪽(뒤쪽)으로, V2, V3 순서로 배쪽(앞쪽)으로 신경을 구성합니다. 

삼차신경척수핵에서 나온 신경은 복측삼차신경시상로(ventral trigeminothalamic tract)를 따라 상행후 시상(thalamus)의 복후내측(ventro-posterior-medial)핵에 시냅스합니다. 여기서 시작된 세번째 신경(third order neuron)은 두정엽의 일차감각영역(primary sensory area of parietal cortex)으로 최종적으로 도착합니다.

 

안면부의 고유감각(proprioception) & 턱근육

안면부의 고유감각을 담당하는 신경의 핵은 특이하게도 교뇌안쪽에 있습니다. 신경은 삼차신경절을 따라 교뇌로 들어가지만 삼차신경절에 신경핵을 두지 않고 교뇌안쪽에 삼차신경중간뇌핵(trigeminal mesencephalic nucleus, 신경전달경로 그림3)에 신경핵이 있습니다. 안면부, 턱근육, 관절의 고유감각을 담당하는데, 턱근육을 움직이는 삼차신경운동핵(motor nucleus of trigeminal nerve, 신경전달경로 그림4)과 반사궁을 이루게 됩니다.

 

의사가 해머로 무릎반사를 일으키는 걸 본적이 있을 것입니다. 무릎인대와 근육의 반사를 담당하는 감감신경과 운동신경과 구조가 같습니다. 

 

 

 

삼차신경통 (Trigeminal Neuralgia)

 

역학

통증과 함께 안면근육 경련이 동반될 수 있다고 하여  'tic douloureux'라고도 알려져 있습니다.

뇌신경통중에서 가장 흔한 질환입니다.

유병율이 약 0.16 ~ 0.3% 정도 되고 연간발생률은 100,000명당 4-29명 정도 입니다.

모든 연령대에서 발생가능하나 대부분은 50세이후 발생합니다.

여성에서 1.5~2배 흔합니다.

 

분류

삼차신경과 관련한 통증질환은 삼차신경통(trigeminal neuralgia)과 통증삼차신경병증 (painful trigeminal neuropathy)로 우선 분류할 수 있습니다.

 

삼차신경통은 다시, 고전적삼차신경통(신경혈관압박 외에 뚜렷한 원인이 없는 경우, 75%),

이차삼차신경통(소뇌교각의 종양, 동정맥기형 또는 다발성경화증과 같이 신경통을 유발할 수 있는 기저질환이 입증된 경우, 15%),

특발삼차신경통(전기생리검사나 MRI에서 의미있는 이상소견이 없는 경우, 10%) 로 나눌 수 있습니다.

 

삼차신경관련 통증이 대상포진이나 외상 등 다른 질환에 기인할 경우엔 통증삼차신경병증으로 분류합니다.

 

병태생리

교뇌(pons)와 연결된 삼차신경의 뿌리 부위가 종양이나 상소뇌동맥(superior cerebellar artery)과 같은 뇌혈관에 의해 압박되면 촉각을 담당하는 굵은 유수신경섬유(large myelinated Aβ fibers)에 허혈성 탈수초화(demyelination)가 발생하면,

그 탈수초화는 전기연접전달(ephaptic conduction)방식으로 통증신호전달으로 담당하는 무수신경섬유(unmyelinated neural fiber)을 점점 더 자극하여 통증을 유발하는 것으로 추정됩니다.

 

따라서 환자들이 통증자극이 아닌 무해한 자극에 의해서도 발작적인 심한 통증이 잘 유발되는 것과, 주된 삼차신경통의 수술적 치료법인 미세혈관감압술(microvascular decompression)로 삼차신경 뿌리부위를 누르고 있는 혈관을 분리해주면 통증이 바로 호전되는 점 등을 잘 설명해 주는 가설입니다.

 

 

진단

삼차신경의 세분지 중, 대부분 상악신경분지, 하악신경분지영역에서 가장 흔하게 나타납니다.

진단은 대부분 병력청취를 통해 가능합니다.

통증양상은 전기충격 같은 통증이 순간적으로 갑자기 발생하고 끝나며, 반복적으로 발생하는 것이 특징이며, 통증은 대부분 2분이내로 지속됩니다.

통증은 자발적으로 발생할 수 있지만 대부분 무해한 자극(얼굴을 만지거나 음식물 씹기, 대화, 세수, 양치질 등..)에 의해 증상이 유발됩니다.

환자의 증상이 주로 안신경분지부위에 있으면 삼차자율신경두통 중 단기지속한쪽신경통형두통발작과 감별해야 합니다.

 

https://nutandneurol.tistory.com/entry/%EC%82%BC%EC%B0%A8%EC%9E%90%EC%9C%A8%EC%8B%A0%EA%B2%BD%EB%91%90%ED%86%B5Trigeminal-Autonomic-Cephalgias

삼차자율신경두통(Trigeminal Autonomic Cephalgias)

삼차자율신경두통과 가장 중요한 감별포인트는 자율신경증상의 유무와 무해자극에 의한 통증 유발 여부입니다.

 

뇌MRI

삼차신경통의 이차적인 원인을 확인하기 위해 초기에 꼭 시행을 하는 것이 필요합니다.

 

신경생리검사

증상이 삽화성으로 발생하지 않고 지속되고 심한 통증과 함께 감각이상을 호소하는 환자는 통증삼차신경병증일 가능성이 높으므로,

이러한 감각이상은 Blink reflex 라는 검사를 통해 삼차신경의 장애를 일으키는 구조의 기능적위치를 추정해 볼 수 있습니다.

 

치료

 

약물

카바마제핀(carbamazepine, 흔한 상품명 테그레톨)

옥스카바제핀(oxcarbazepine, 흔한 상품명 트리렙탈),

라모트리진(lamotrigine), 가바펜틴(gabapentin), 바클로펜(baclofen)

 

상기 약물을 사용합니다. 경우에 따라 복수의 약물을 같이 사용하게 됩니다.

백혈구감소증 등의 약물 부작용을 방지하기 위해 정기적인 혈액검사가 필요합니다.

 

 

수술치료

 

약물 치료에 반응이 없는 경우 고려합니다.

 

미세혈관감압술(microvascular decompression)은 62-89% 치료효과가 있습니다.

 

피부경유시술법은 고령이나 수술위험도가 높은 경우 고려해볼 수 있습니다.

국소마취 또는 단기간 전신마취로 가능합니다.

크게 3가지 종류의 시술이 있습니다.

- 고주파삼차신경차단술

- 풍선미세압박술

- 글리세롤주입에 의한 삼차신경뿌리절제술

미세혈관감압술에 비해 통증재발률 높은 단점이 있습니다.

 

감마나이프(gammaknife radiosurgery)

- 다른 시술에 실패한 경우에도 효과가 좋은편입니다.

- 이 또한 시술 후 재발률이 좀 더  높습니다.