서론
* 뇌혈관질환에 의한 두통은 전체두통의 1% 미만이므로 두통이 생겼다고 해서 지나치게 걱정할 필요는 없습니다!
* 대부분의 뇌혈관질환에 의한 두통은 두통만 생기지 않습니다.
▶ 두통은 급성으로 발현하고 신경학적 증상/증후를 대부분 동반하며 두통이 빠르게 소실되는 것이 특징입니다.
* 거미막출혈(지주막하출혈)같은 일부질환에선 두통이 주된증상일 수도 있습니다.
주로 벼락두통(thunderclap headache)의 양상을 보입니다.
* 다음 질환들과 같이 두통이 일종의 경고 증상이 될 수 있는 질환들도 있습니다.
- 혈관박리(arterial dissection)
- 뇌정맥혈전증 (cerebral venous thrombosis)
- 거대세포동맥염 (측두동맥염, Giant cell arteritis)
- 중추신경계혈관염
* 뇌혈관질환에 의한 두통은 이전에 편두통/긴장형두통 등의 일차성 두통을 가지고 있던 환자에서도 발생할 수 있습니다.
따라서 "기존에 경험하지 못한 새로운 두통이 급성으로 발현된 것인지" 여부가 매우 중요합니다.
뇌혈관질환에 의한 두통의 진단기준
두통을 일으키는 뇌혈관질환들
1. 허혈뇌졸중(뇌경색)에 기인한 두통
국소신경징후(뇌가 국소적으로 손상되었을 때 나타나는 증상들, 예: 편마비, 구음장애, 언어장애등...)을 동반하기 때문에 일차두통과 감별이 대개 어렵지 않습니다.
아주 드문경우에 급성두통 단독으로 발현될 수 있습니다(색전성 소뇌경색등 매우 위험한 질환포함).
열공경색(소혈관질환)에 의한 두통은 더욱 더 드물게 나타납니다.
**일과성허혈발작(transient ischemic attack, TIA)의 경우 조짐(편두통발작전 발생하는 국소적인 뇌기능 장애)을 동반한 편두통과 감별이 어려울 수도 있습니다.
▶편두통에 의한 조짐에 의한 신경학적 결손은 대개 점진적 발현이나, 일과성허혈발작에선 국소신경징후가 급성으로 발생함 이 차이점입니다.
2. 비외상성 두개내출혈(출혈뇌졸중, 뇌출혈)에 기인한 두통
1) 두개내출혈 (Intracranial hemorrhage)
두통이 급성으로 발현하고, 벼락두통 양상으로 발생할 수 있습니다.
허혈성뇌졸중의 경우보다 두개내출혈에서 두통의 강도가 더 심하고, 초기에 사망위험성이 높습니다.
2) 비외상성 거미막밑출혈 (non-traumatic subarachnoid hemorrhage)
뇌동맥류의 갑작스런 파열으로 발생합니다. 일반적으로 벼락두통의 양상으로 나타납니다(벼락두통의 가장 흔한 원인). 다른 증상이 없이 두통만으로 발현되는 경우가 많으며 사망률 40-50%에 이르며, 10-20%는 병원 도착전에 사망하게 됩니다. 또한 생존자의 50%는 장애가 남습니다.
진단 후엔 신속하게 파열된 뇌동맥류를 찾아야 하는 신경외과적 응급상황입니다.
3) 비외상성 피질거미막밑출혈 (convexal subarachnoid hemorrhage)
비외상성 거미막밑출혈과 다르게 다음에 나열하는 다양한 질환들에 의해 발생할 수 있습니다.
* 뇌아밀로이드혈관병증(cerebral amyloid angiopathy)
▶환자는 보통 고령이며, 운동/감각이상, 조짐양상의 발작이 동반되고 두통이 경한 것이 특징입니다.
* 심내막염(Endocarditis)
* 뇌정맥혈전증(Cerebral venous thrombosis)
* 가역뇌혈관수축증후군 (Reversible Cerebrovascular spasm)
▶발병 나이가 어리고 반복적인 벼락두통이 동반되는 것이 특징입니다.
4) 비외상성 급성경막밑출혈 (non-traumatic subdural hemorrhage)
두통 및 급격한 신경학적 악화를 보일 수 있습니다.
다음과 같은 다양한 질환에 의해 발생할 수 있습니다.
* 자발피질동맥파열
* 동맥류파열
* 동정맥기형
* 경막동정맥루
* 종양 혹은 전이
* 혈액응고장애
* 모야모야병
* 뇌정맥혈전증
1) 뇌동맥류(흔히 말하는 혈관꽈리)
가장 전형적인 케이스는 안와 뒤두통과 동공확대를 동반한 급성동안신경마비(oculomotor nerve palsy) 증상입니다.
▶한쪽 동공이 커지고 안구의 운동이 제한되게 됩니다(눈이 외측, 하방으로 치우쳐 안움직이게 됩니다).
이는 후교통대뇌동맥(p-com) 또는 목동맥 말단부의 동맥류를 시사하는 증상입니다.
▶동맥류가 커져서 주변을 지나는 동안신경을 압박하는 증상입니다.
▶동맥류 파열이 임박, 혈관기형이 확장하고 있음을 시사하는 응급상황입니다.
거미막밑출혈로 내원한 환자의 약 반수에서 동맥류 파열이 진단되기 전 4주 이내에 급성의 심한 두통의 병력이 있었다고 보고되어 있습니다.
▶두통이 혈관기형의 급속한 확장에 의한 감시두통(sentinel headache), 경고유출(warning leak)등의 경미한 거미막밑출혈에 의한 현상일 가능성을 시사합니다.
2) 동정맥기형
보고는 되어있으나 일차두통과의 연관성이 확실하지 않습니다.
3) 경막동정맥루
연구가 많지 않습니다.
4) 목동맥-해면동루 (Carotid Cavernous fistula)
해면동(정맥)과 목동맥(내경동맥) 사이 누공이 생겨 구조를 압박하면서 발생합니다.
해면동:
▶안구로 가는 모든신경, 내경동맥, 안면부감각을 전달하는 삼차신경등 많은 구조가 통과하는 곳입니다.
따라서 해면동에 정맥과 동맥이 통하는 누공이 생기면 많은 구조가 눌리게 되어 여러증상이 한꺼번에 발생합니다.
증상은 "통증성안근마비양상"의 두통으로 나타날 수 있습니다(한쪽 안와부가 아프면서 눈이 모든 방향으로 안움직일 수 있습니다.).
5) 해면혈관종
- 편두통양상의 두통을 일으킬 수도 있다고 되어있으나 연구가 부족합니다.
4. 동맥염에 기인한 두통
경부, 두개내 및 뇌혈관의 염증에 기인하는 질환입니다.
두통 자체가 동맥염의 유일한 증상일 수 있습니다.
1) 거대세포동맥염 (Giant Cell Arteritis)
두통이 가장 특징적인 증상입니다. 두개혈관 중 특히 바깥목동맥(External Carotid Artery)의 분지혈관의 염증에 의하여 발생합니다.
두통의 양상은 다양하며 전형적인 양상이 있지는 않습니다.
바깥목동맥의 분지혈관 중 주로 측두동맥이 침범되므로 이마관자부위에 심한 통증이 발생합니다. 전엔 측두동맥염이라고도 불렀습니다.
통증은 지속적일 수도 간헐적일 수도 있으며 경우에 따라서는 양쪽으로 두통이 발생할 수도 있습니다.
통증부위 측두동맥이 부풀어져 있고 만질 때 통증이 발생하는 경우 가능성 높습니다.
염증으로 인해서 체중감소, 몸살, 식은 땀과 같은 전신 증상이 동반될 수 있으며, 적혈구침강속도(ESR), C반응단백질(CRP) 수치가 크게 증가됩니다.
두통 외에 다른 다양한 증상이 동반될 수 있습니다.
▶류마티즘다발근통증, 턱파행, 두통을 동반한 일과성흑암시(amaurosis fugax)반복, 앞허혈시신경병증으로 인한 실명
합병증을 막기위해 즉각적인 스테로이드치료를 하여야 합니다.
2) 중추신경계혈관염
두통이 주된 증상(50-80%)입니다. 두통양상이 특이하지 않으므로 국소신경장애, 경련, 의식 또는 인지장애와 같은 증상이 나타나기 전까지 진단하기 힘들 수 있습니다. 뇌척수액 백혈구증가증이 있을 수 있습니다. 종종 치명적 결과를 일으키므로 주의가 필요합니다.
5. 경부 목동맥 또는 척추동맥질환에 기인한 두통
경동맥 or 척추동맥박리 (carotid artery dissection, vertebral artery dissection)가 가장 흔한 질환입니다.
동맥혈관박리
▶ 동맥 벽이 층층이 찢어지면서 혈액이 찢어진 혈관벽 사이로 고이게 됩니다.
▶ 혈종이 생기면서 혈관을 막거나, 혈전을 원위부로 날려보내 뇌졸중을 일으킬 수 있습니다.
경동맥 혹은 척추동맥박리에 기인한 "두통 + 얼굴통 + 경부통증"은 대개 박리된 혈관 동측에 발생합니다.
일반적으로 급성으로 발현되며 허혈뇌졸중에 선행하는 경고 증상으로 나타나기도 합니다. 따라서 조기진단이 중요합니다.
두통이 유일한 증상인 경우도 있으며 보통 편측으로 통증이 발생합니다. 통증은 심하고 지속적이며(평균4일) 다른 두통으로 오인되는 경우 많습니다.
경동맥 박리와 흔한 동반 증상 & 징후로는 뇌허혈, 망막허혈, 호르너증후군, 급성통증이명, 12번뇌신경마비가 있습니다.
거미막밑출혈을 일으킬 수 있는 두개내동맥박리와 동반될 수도 있습니다.
치료는 헤파린사용 후 동맥혈관의 회복양상에 따라 3-6개월 와파린으로 유지하거나, 항혈전제로 전환투여합니다.
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