알코올과 관련되어 인지장애(치매)를 보이는 신경계 질환(알콜성 치매)

 

알코올관련치매

• 후기발병치매의 1-2%정도가 알코올과 관련이 있습니다.
• 65세미만 치매에선 약 10%비중을 차지 합니다.

 

알츠하이머치매와 차이점?

• 신경심리 검사상, 이름대기 능력은 비교적 유지되는 편입니다.
• 기억력 장애가 있으나 힌트를 주면(recognition) 알츠하이머형 치매의 경우보다 더 잘 맞출수 있습니다.
• 전두엽기능장애 위주의 인지장애를 주로 보입니다 (실행하는 능력, 집중력장애, 의욕저하)
• 주된병리는 전두엽, 시상하부, 소뇌 등에 있습니다.
• 인지장애가 진행하지 않고 비교적 안정적인 형태를 보이며, 금주할 경우 호전 될 가능성도 있습니다.

 

알코올과 관련된 여러가지 기전이 동시에 작용하여 인지장애를 일으킬 것으로 생각됩니다.

대표적인 병리현상은 다음과 같습니다.

• 알코올에 의한 글루타메이트 과독성 (glutamate excitotoxicity)
• 산화성 스트레스 (oxidative stress)
• 신경생성장애 (neurogenesis)
• 아세틸콜린 신경전달(acetyl-choline neurotransmission)장애: 다른 퇴행성 치매에서도 주로 보이는 문제
• thiamine 결핍으로 베르니케뇌병증의 증상의 일부로 인지장애가 발생하는 경우
  
  

적절한 알콜섭취란?

• 논란이 많은 문제입니다.
• 표준잔 (standard drink) = 100% 알콜 14g = 5%맥주한캔 = 12% 와인한잔 = 40% 위스키 작은한잔
• 매주 3표준잔 이하 (소량), 매주 14표준잔 미만 (중간량), 매주 14표준잔 이상 (과량) 섭취하는 것이 좋다고 합니다. 하지만...
• 소량의 음주라도 지속되는 경우 뇌부피감소를 일으킬 수 있으며, 음주량과 뇌위축이 유의한 상관관계를 보인다고 합니다.
• 소량의 알코올 섭취는 인지기능 저하를 예방??? 한다는 결과도 있으나 과량의 섭취는 무조건 부정적영향을 주게 되어있습니다.
  
  

치료

• 금주:  다량, 장기간의 음주를 갑자기 끊을 땐, 의사와 상의해서 금단현상에 대한 대비가 필요합니다.
• 영양섭취
• 고용량 티아민 주입
• NMDA 수용체길항제
• 아세틸콜린에스테라아제억제제
• 인지중재치료

 

베르니케-코르사코프증후군(Wernicke-Korsakoff Syndrome)

• "thiamine (티아민)" 결핍으로 발생하는 급성신경정신병 증후군 입니다.
• 대부분 알콜환자에서 발생하지만 영양결핍, 신장질환, 위장관흡수장애증후군, 위장관수술후, 지속되는 설사, 구토 후에 발생할 수도 있습니다.
• 영양이 결핍된 알콜환자에 포도당수액을 주면 촉발될 수도 있습니다 (포도당 대사에 필요한 티아민을 급격히 소진시켜 신경기능이상을 촉발하기 때문).
• 급성으로 발병하는 베르니케 증후군 후 치료가 성공적이지 못하면, 만성적인 인지장애 상태인 코르사코프증후군으로 넘어갑니다.

 

티아민의 기능

• 삼투압조절
• 포도당대사 & 에너지생산
• 신경전달물질 생성에 관여 (아세틸콜린, 세로토닌 등..)

 

베르니케 증후군 (Wernicke syndrome)

• 만성으로 알코올을 섭취하던 사람에서 의식장애 또는 혼돈, 안구운동이상, 보행실조가 급성으로 발생합니다.
  환각, 초조, 떨림 등 알콜금단증상이 동반되기도 합니다.

진단:

• 티아민 결핍이 의심되는 환자에서, 안구운동이상 + 의식/인지 장애 + 보행실조를 보이면 진단할 수 있습니다.

 

임상증상 & 관련병리:

• 의식장애 혼돈과 관련되어, 시상(thalamus), 유두체(mammilary body), 소뇌벌레(vermis), 중뇌수도관(aqueduct of sylvius)에 병리 소견이 있을 수 있습니다.
• 안구운동이상은 안구진탕, 측면주시불가, 또는 완전안구운동마비가 발생할 수 있습니다.
• 측면주시불가, 즉 안구가 양쪽으로 잘 안움직이는 경우가 제일 흔합니다.
• 안구증상은 교뇌덮개(pontine tegmentum), 6번뇌신경핵(abducens nuclei), 3번뇌신경핵(동안신경핵, oculomotor nuclei)손상이 관련이 있습니다.
• 보행실조는 술취한 듯한 걸음으로 보폭이 불규칙하고 다리를 균형을 잡기 위해 양쪽으로 벌리고 걷습니다.
• 소뇌벌레(cerebellar vermis)와 전정신경기능이상(vestibular dysfunction)과 관련이 있습니다.
• 3가지 징후가 다 보이는 경우는 20% 혼돈증상은 80%,
• 안구증상 30%, 보행장애 25%, 20-30%는 인지증상만 보일 수 있습니다.
• 동반되는 위험한 임상증상으로 저혈압, 빈맥, 체온이상, 시력저하, 발작, 청각장애, 환각, 근긴장이상 등이 있습니다.

 

치료 & 예후:

• 급성기에 고용량 티아민을 정맥투여 합니다(500 mg 30분간 IV, 하루 3번, 3일이상, 호전 중이면 250mg 을 증상호전시 까지 유지).
• 치료해도 사망률은 10~20%나 됩니다.
• 또 충분한 비경구 티아민을 투여하여 치료해도 만성적인 인지장애상태인 코르사코프 증후군이 80% 발생합니다.
  
  

코르사코프 증후군 (Korsakoff syndrome)

 

베르니케 뇌병증 혼돈증상이 호전 된 후에도 기억력장애 및 인지장애가 지속될 경우 진단합니다.

비가역적상태로 만성적인 상태입니다. 치료가 불가능합니다.

 

작업기억(현재하고 있고 곧 처리해야 할 일에 대한 기억) + anterograde(새로겪은일) & retrograde amnesia(전에 있었던일)에 대한 기억장애가 발생합니다.

운동기억(motor memory)은 보존됩니다(자동적인 행동, 습관 등).

 

결손 된 기억에 대한 작화증(무의식적으로 기억을 조작, confabulation), 무감동증(apathy)이 동반됩니다.

보통 자신의 상태에 대한 병식이 없습니다.

 

뇌MRI에서 내측시상 및 앞시상, 시상하부, 중뇌수도관 주위 회질, 유두체, 소뇌에 병변이 보일 수 있습니다. 

 

치료: 특별한 치료는 없습니다. 금주를 하고 영양관리를 하며, 일반적인 치매에 맞게 관리하는 방법 뿐입니다.

 

간성뇌병증

만성알코올섭취가 간에 영향을 주게 되면, 간성뇌병증과 후천성간성뇌변성을 일으킵니다.

간성뇌병증(Hepatic Encephalopathy)

주요증상: 

의식변화, 집중력저하, 기억장애, 자세고정불능증(asterixis/flapping tremor), 근긴장증가와 과다반사, 보행실조

원인: 

위장관에서 발생한 암모니아가 간기능장애로 제거되지 못해 고암모니아혈증이 생기면 혈액뇌장벽(blood-brain barrier, BBB)을 통과하여 신경독성물질로 작용하는 것으로 추정됩니다.

암모니아 수치가 간성 뇌병증의 중증도와 강한상관관계를 보입니다.
그외 망간독성(manganese toxicity), mercaptans, 뇌부종 등 다양한 원인이 영향을 끼칩니다.

 

후천성간성뇌변성

간성뇌병증이 주기적으로 반복되면서 추체외로증세(extrapyramidal symptom)와 같은 운동장애가 점차 진행하는 신경계 증후군입니다.
인지장애, 운동장애, 척수병증등의 다양한 임상증세가 동반될 수 있습니다.
인지행동장애: 무관심, 정신운동지체, 주의력과 집중력장애
운동장애: 여러증상이 혼합해서 나타남, 진전(tremor)는 주로 상지, 머리, 몸통부위, 무도증(chorea)는 입, 안면, 볼, 혀, 목부위, 파킨슨증, 근긴장이상, 근간대경련이 드물게 발생할 수 있습니다.
뇌MRI, T1에서 담창구(globus pallidus), 조가비핵(putamen), 중뇌(midbrain) 등에 이상 소견을 보입니다.

 

기타 알코올 관련 뇌병증

알코올 의존환자는 두부외상을 받기 쉽습니다.
경막하혈종 (subdural hematoma), 외상후뇌병증 (post-traumatic encephalopathy) 가능성을 항상 염두에 두어야 합니다.

교뇌중심부수초용해 (central pontine myelinolysis): 

알코올의존환자는 영양결핍상태에서 저나트륨혈증에 잘 빠지므로 발생확률이 높습니다. 

따라서 항상 고려해야 합니다.

기타... delirium tremens, alcohol-withdrawal seizure, alcoholic blackout, pathologic intoxication, 알콜성환각증........